< class="uzo-hero__title">Afspraak maken

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom! Je kunt een afspraakverzoek versturen via onderstaande formulier of direct met ons bellen voor het maken van een afspraak.

Als je nog niet zeker weet of wij je kunnen helpen, kijk dan eerst naar de behandelingen die wij aanbieden of bel ons om je vragen te stellen.

Afspraak verzoek

We nemen zo snel mogelijk contact met je op om de afspraak definitief met je in te plannen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Annuleren en no-shows

We vragen je om afspraken op tijd te wijzigen of te annuleren. Zo kunnen we de gereserveerde tijd aanbieden aan iemand anders.

Wijzigen of annuleren

Je kunt je afspraak wijzigen of annuleren via:

  • Telefoon: [telefoonnummer]
  • E-mail: [e-mailadres]
  • Online/portaal: [link] (indien van toepassing)

Tot wanneer kosteloos?

Annuleren of wijzigen kan kosteloos tot [24/48] uur vóór de afspraak.

Te laat annuleren of niet verschijnen

Bij annuleren binnen [24/48] uur of bij een niet nagekomen afspraak (no-show) kunnen wij kosten in rekening brengen: € [bedrag].

De reden hiervoor is dat we op korte termijn het tijdslopt meestal niet meer kunnen opvullen.